Центральная районная больница Тацинского района

АНКЕТА

по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг

в амбулаторных условиях муниципальных медицинских организаций

_____________________________________________________

Наименование медицинской организации

            Обращались ли Вы в данную медицинскую организацию в 2013 году?

 обращался (напишите месяц, год) ________________________________

            Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.

Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос.  При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат.  Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

 1.  Когда Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться на прием при первом обращении в медицинскую организацию?

 да (5 баллов)

 нет (1 балл)

2. Сколько дней прошло с  момента обращения в медицинскую организацию за получением медицинской помощи у нужного Вам врача до назначенного времени приема у врача?

 до 21 дня (5 баллов)

 более 21 дня (1 балл)

3. Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу одним из указанных способов: по телефону, при  личном обращении в регистратуру, через Интернет, на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач (подчеркнуть нужное):

 очень легко (5 баллов)

 легко            (4 балла)

 сложно          (3 балла)

 очень сложно (2 балла)

 не удалось записаться (1 балл)

4.** Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили ли Вы необходимую помощь и консультацию?

 да, помощь была оказана на дому вовремя (5 баллов)

 да, помощь была оказана позже, чем это требовалось (4-2 балла)

 нет, пришлось самостоятельно обращаться в медицинскую организацию (1 балл)

 не возникало необходимости вызывать врача на дом

 

5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?

 время ожидания до 45 минут (5 баллов)

 время ожидания до 1 часа   (4 балла)

 время ожидания до 1 часа 15 минут (3 балла)

 время ожидания до 1 часа 30 минут (2 балла)

 время ожидания более 1часа 30 минут (1 балл)

6.** В случае, если после обращения в медицинскую организацию Вы получили направление на плановую госпитализацию, то сколько времени Вам пришлось ожидать плановую госпитализацию?

 до 21 дня (5 баллов)

 более 21 дня (1 балл)

 не возникало необходимости в госпитализации

7.** В случае если после обращения в медицинскую организацию Вам были назначены диагностические исследования,  сколько времени пришлось ожидать результаты  исследования?

 до 21 дня (5 баллов)

 более 21 дня (1 балл)

 не возникало необходимости.

8. Удовлетворены ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 – крайне плохо, а 5 – отлично

_________баллов

Уточните *:

Работа врача и медицинской сестры	1	2	3	4	5
Вежливость и внимательность врача	крайне плохо	плохо	удовлет- ворительно	хорошо	отлично
Вежливость и внимательность медицинской сестры	крайне плохо	плохо	удовлет- ворительно	хорошо	отлично

9. Оцените по 5-балльной шкале, где 1 – крайне плохо, а 5 – отлично компетентность врача.

________баллов

Уточните *:

Работа  врача	1	2	3	4	5
Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения	крайне плохо	плохо	удовлет- ворительно	хорошо	отлично
Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения	крайне плохо	плохо	удовлет- ворительно	хорошо	отлично

 

10. Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема в очереди (наличие свободных мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения, возможность посещения для граждан с ограниченными возможностями)?

 полностью удовлетворен (5 баллов)

 частично удовлетворен (4 балла)

 скорее не удовлетворен (2-3 балла)

 полностью не удовлетворен (1 балл)

11. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи на приеме у врача?

 да, полностью (5 баллов)

 больше да, чем нет (4 балла)

 больше нет, чем да (3-2 балла)

 не удовлетворен (1 балл)

 

12. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?

 да (5 баллов)

 нет (1 балл)

 пока не знаю (3 балла)

13. Знаете ли вы о наличии официального сайта в данной медицинской организации?

 да (5 баллов)

 нет (1 балл)

14.  Оцените по 5-балльной шкале информационные стенды о работе и порядке предоставлении платных и бесплатных медицинских  услуг в данной медицинской организации

 отлично (5 баллов)

 хорошо (4 баллов)

 удовлетворительно (3 балла)

 плохо (1-2 балла)

 отсутствует  (0 балл)

 

Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Количество учитываемых вопросов     __________________

 

Примечание * - вопросы не учитываются в подсчете среднего балла

                        ** - вопросы не учитываются в подсчете среднего балла в случае выбора ответа «не возникало необходимости…».

 

Дата заполнения «___» _____________ 20____ г.

 

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ

В НАШЕМ ОПРОСЕ!