АНКЕТА
| 
АНКЕТА
по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг
в амбулаторных условиях муниципальных медицинских организаций
_____________________________________________________
Наименование медицинской организации
Обращались ли Вы в данную медицинскую организацию в 2013 году?
обращался (напишите месяц, год) ________________________________
Мы хотим узнать, как Вы оцениваете качество работы медицинской организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.
Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить на задаваемые вопросы. Выберите один из вариантов на каждый вопрос. При этом не нужно указывать свое имя, Ваши личные данные нигде не прозвучат. Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.
1. Когда Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться на прием при первом обращении в медицинскую организацию?
да (5 баллов)
нет (1 балл)
2. Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию за получением медицинской помощи у нужного Вам врача до назначенного времени приема у врача?
до 21 дня (5 баллов)
более 21 дня (1 балл)
3. Насколько легко Вам удалось записаться на прием к врачу одним из указанных способов: по телефону, при личном обращении в регистратуру, через Интернет, на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач (подчеркнуть нужное):
очень легко (5 баллов)
легко (4 балла)
сложно (3 балла)
очень сложно (2 балла)
не удалось записаться (1 балл)
4.** Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили ли Вы необходимую помощь и консультацию?
да, помощь была оказана на дому вовремя (5 баллов)
да, помощь была оказана позже, чем это требовалось (4-2 балла)
нет, пришлось самостоятельно обращаться в медицинскую организацию (1 балл)
не возникало необходимости вызывать врача на дом
5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?
время ожидания до 45 минут (5 баллов)
время ожидания до 1 часа (4 балла)
время ожидания до 1 часа 15 минут (3 балла)
время ожидания до 1 часа 30 минут (2 балла)
время ожидания более 1часа 30 минут (1 балл)
6.** В случае, если после обращения в медицинскую организацию Вы получили направление на плановую госпитализацию, то сколько времени Вам пришлось ожидать плановую госпитализацию?
до 21 дня (5 баллов)
более 21 дня (1 балл)
не возникало необходимости в госпитализации
7.** В случае если после обращения в медицинскую организацию Вам были назначены диагностические исследования, сколько времени пришлось ожидать результаты исследования?
до 21 дня (5 баллов)
более 21 дня (1 балл)
не возникало необходимости.
8. Удовлетворены ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 – крайне плохо, а 5 – отлично
_________баллов
Уточните *:
|
Работа врача и медицинской сестры |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Вежливость и внимательность врача |
крайне плохо |
плохо |
удовлет- ворительно |
хорошо |
отлично |
|
Вежливость и внимательность медицинской сестры |
крайне плохо |
плохо |
удовлет- ворительно |
хорошо |
отлично |
9. Оцените по 5-балльной шкале, где 1 – крайне плохо, а 5 – отлично компетентность врача.
________баллов
Уточните *:
|
Работа врача |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения |
крайне плохо |
плохо |
удовлет- ворительно |
хорошо |
отлично |
|
Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения
|
крайне плохо |
плохо |
удовлет- ворительно |
хорошо |
отлично |
10. Удовлетворены ли Вы условиями ожидания приема в очереди (наличие свободных мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения, возможность посещения для граждан с ограниченными возможностями)?
полностью удовлетворен (5 баллов)
частично удовлетворен (4 балла)
скорее не удовлетворен (2-3 балла)
полностью не удовлетворен (1 балл)
11. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи на приеме у врача?
да, полностью (5 баллов)
больше да, чем нет (4 балла)
больше нет, чем да (3-2 балла)
не удовлетворен (1 балл)
12. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и родственникам?
да (5 баллов)
нет (1 балл)
пока не знаю (3 балла)
13. Знаете ли вы о наличии официального сайта в данной медицинской организации?
да (5 баллов)
нет (1 балл)
14. Оцените по 5-балльной шкале информационные стенды о работе и порядке предоставлении платных и бесплатных медицинских услуг в данной медицинской организации
отлично (5 баллов)
хорошо (4 баллов)
удовлетворительно (3 балла)
плохо (1-2 балла)
отсутствует (0 балл)
Ваши предложения, пожелания по улучшению качества предоставляемых медицинских услуг:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Количество учитываемых вопросов __________________
Примечание * - вопросы не учитываются в подсчете среднего балла
** - вопросы не учитываются в подсчете среднего балла в случае выбора ответа «не возникало необходимости…».
Дата заполнения «___» _____________ 20____ г.
БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ
В НАШЕМ ОПРОСЕ!
